什么是医疗保险,医保可以报销多少医疗费用?

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--Ly651686474 2009年12月30日 (三) 09:04 (CST)

问题具体描述:什么是医疗保险,医保可以报销多少医疗费用?


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介绍

医疗保险:是国家和社会根据一定的法律法规,为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。

  • 由基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。
  • 按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平,具有广泛性、共济性、强制性的特点。
  • 实行个人帐户与统筹基金相结合,保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。
  • 企业补充医疗保险是企业在参加城镇基本医疗保险的基础上,国家给予政策鼓励,由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。主要形式有:商业医疗保险机构举办;社会医疗保险机构经办;大集团、大企业自办。
  • 个人补充医疗保险是个人参加统一的基本医疗保险后,由个人根据需求和可能原则,适当增加医疗保险项目,来提高保险保障水平的一种补充性保险。参加补充医疗保险必须以已参加了基本医疗保险为前提。

医保报销公式

  • 基本医疗保险住院费用报销公式:(一次性住院医疗费总额-起付标准-不属于报销范围的费用-个人首先应当负担的特殊费用)×[(75+年龄×0.2)/100]。
  • 门诊特殊疾病的报销公式:(符合基本医疗保险报销范围规定的医疗费用总额—起付标准—自己负担的部分费用)×[(75+年龄×0.2)÷100]。

例如:一个参保人员三个月特殊疾病门诊费用总额为:10000元,自己负担金额为:1500元,医院为省人民医院(三级),年龄为60岁,此次报销金额为:(10000—970—1500)×[(75+60X0.2)÷100]=6551.1元。

备注:

1、起付标准

  • 一级医院的住院统筹基金起付标准为360元;
  • 二级医院为580元;
  • 三级医院为970元;
  • 无等级的社区卫生服务中心的住院统筹基金起付标准为360元。住院统筹基金起付标准按次计算,一个自然年度内多次住二级以上医院(包括门诊特殊疾病和家庭病床)的,逐次减低100元,最低不低于360元。

2、一次性住院医疗费总额是指:住院期间所花费的所有费用。

3、基本医疗范围外的费用指:凡不属于基本医疗用药目录的药,如保健药品等都是自费药,不在报销范畴。基本医疗保险在报销过程中,有甲类药品目录和乙类药品目录之分,凡属于乙类药品目录的,自己需要承担20%的费用,这就是自付费项目。此外,特殊诊疗费,如CT、核磁共振等也是自付费项目。

4、个人首先负担的特殊费用是指:按规定应由个人自付20%的部分诊疗项目,如CT、核磁共振、伽玛刀等(具体项目有明细规定),以及使用乙类药品个人应自付的15%等。

5、不属于报销范围的费用是指:国家已明确规定自费的诊疗费和药品费等。说明.gif说明:见页面下的提示部分

6、医保报销标准说明.gif说明:报销比例见页面下的补充部分

  • 首先,只有在医保的定点医疗机构就医住院才能报销;
  • 其次,所报的必须是符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准的医疗费用;
  • 同时,小病是不给报销的。

补充

门、急诊报销比例(由大额医疗互助基金支付)

  • 在职职工:起付标准2000元、报销比例50%、个人负担50%、每年限额2万元;
  • 退休人员,70周岁以下:起付标准1300元、报销比例70%、个人负担30%、每年限额2万元;
  • 退休人员,70周岁以上:起付标准1300元、报销比例80%、个人负担20%、每年限额2万元;
  • 林口县城镇居民医疗保险报销比例为0。

住院报销比例(由统筹基金支付)

  • 起付标准至3万元
    1. 三级医院 报销比例85%、个人负担15%;
    2. 二级医院 报销比例87%、个人负担13%;
    3. 一级医院 报销比例90%、个人负担10%。
  • 起付标准3万元至4万元
    1. 三级医院 报销比例90%、个人负担10%;
    2. 二级医院 报销比例92%、个人负担8%;
    3. 一级医院 报销比例95%、个人负担5%。
  • 起付标准4万元至7万元
    1. 三级医院 报销比例95%、个人负担5%;
    2. 二级医院 报销比例97%、个人负担3%;
    3. 一级医院 报销比例97%、个人负担3%。
  • 每年首次住院起付标准为1300元,之后当年的每次住院起付标准为650元;三种特殊病精神病患者360天为一个结算周期;退休人员个人支付比例为在职职工支付比例的60%;每年统筹基金最高支付限额为7万元。
  • 报销金额封顶17万,其中基本医疗7万,大额互助10万。

医疗保险费的缴纳

  • 职工或个人按工资总额的一定比例缴纳,一般由用人单位从职工的工资中代扣;
  • 单位是指职工所在工作单位,以单位的在职职工工资总额为缴费基数,集体缴纳;
  • 国家负担的职工医疗费用,一是财政拨款公司医疗费用,受雇于政府的公务员等国家职工,国家为其向社会医疗保险事业机构缴纳医疗保险费;二是企业缴纳医疗保险费在税前列支,国家以少征所得税的形式负担职工医疗费用;三是当职工医疗保险基金确实入不敷出时,由国家财政给予补贴。

在外地发生医疗费用的报销方法:按照参保所在地医疗保险办法的具体规定进行费用报销。一般在抢救的情况下,允许就近诊治。治疗后,凭治疗医院出具的有效凭证回所在地医疗保险经办机构按规定报销。

买基本医疗或补充医疗保险后,在多长时间过后才能享受医疗报销:由单位参加基本医疗保险,则次月生效;若你是个体参保人员,则一年后生效。购买补充医疗保险一和补充医疗保险二后一年生效,购买补充医疗保险三后半年生效。   

提示

以下6类费用按规定不能报销

  • 非定点零售药店购药;
  • 因交通事故、医疗事故或其他事故造成伤害的费用;
  • 因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的费用;
  • 因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的费用;
  • 在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的费用;
  • 按照医保规定一些自费的项目,如牙齿的镶复就不能报销,种牙、补牙、洁牙等都是要自费的。

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